Overvågning af antibiotikaforbrug og resistens (DANMAP)

Den daglige overvågning foregår på alle klinisk mikrobiologiske afdelinger på hospitalerne. Her undersøges bakterier i patientprøver for resistens. Resultaterne fra disse undersøgelser indberettes til Statens Serum Institut (SSI), som står for den nationale overvågning. Visse bakterier er anmeldelsespligtige og her sendes selve bakteriestammen til SSI (fx tuberkulosebakterier, gonokokker og Staphylococcus aureus).

I det danske overvågningsprogram DANMAP bliver antibiotikaforbrug til dyr og mennesker samt resistensforekomsten i bakterier fra dyr, fødevarer og mennesker registreret. Dette er et samarbejde med DTU Food og SSI, som udgiver en fælles årlig rapport. 

SSI leverer desuden data til de to europæiske overvågningsprogrammer EARS-Net og ESAC-Net.

DANMAP - Danish integrated antimicrobial resistance monitoring and research programme

Danish integrated ANtimicrobial resistance Monitoring and reseArch Programme startede i 1995 som et overvågningsprogram i samarbejde mellem Statens Veterinære Serumlaboratorium (nu Fødevareinstituttet og Veterinærinstituttet, begge under Danmarks Tekniske Universitet), Levnedsmiddelstyrelsen (nu Fødevarestyrelsen), Statens Serum Institut og Lægemiddelstyrelsen.

Formålet med samarbejdet er at:

• overvåge forbruget af antibiotika hos mennesker og dyr.
• overvåge forekomsten af antibiotikaresistens i produktionsdyr, fødevarer og hos mennesker.
• undersøge årsagssammenhænge mellem antibiotikaforbrug og forekomsten af resistens i fødevarer, dyr og mennesker.
• bidrage med viden til myndigheder og politikeres beslutningsprocesser og risikovurderinger.

Én gang årligt udarbejdes en rapport: “DANMAP - Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark”. Rapporten kan hentes i pdf-format på DANMAP’s hjemmeside: DANMAP.

I rapporten publiceres resultaterne fra overvågningen det pågældende år sammen med analyser af udviklingen over tid.

De vigtigste resultater fra DANMAP-rapporten præsenteres i et samarbejde mellem Fødevareinstituttet og Statens Serum Institut ved det årlige DANMAP-seminar, der hvert år afholdes i anledning af Europæisk Antibiotikauge i november.

Baggrunden for DANMAP

I slutningen af 1980'erne fandt man vancomycin resistente enterokokker (VRE) i kliniske prøver fra patienter på både engelske og franske sygehuse. Vancomycin er et antibiotikum, der hidtil havde været effektivt mod de relativt sjældne infektioner med resistente enterokokker og stafylokokker. Da der ikke var oplagt sammenhæng med det relativt lave forbrug af vancomycin på sygehusene, fik man mistanke til landbrugets anvendelse af antibiotika som vækstfremmere, dvs. antibiotika tilsat foderet for at få produktionsdyr til at vokse hurtigere. En af disse vækstfremmere var avoparcin, et antibiotikum af samme familie som vancomycin, hvilket gav betydelig risiko for krydsresistens, dvs. hvis en bakterie blev resistent over for avoparcin, blev den også resistent over for vancomycin.

Det danske landbrug anvendte i begyndelsen af 1990'erne omkring 10-20 ton avoparcin om året. Til sammenligning brugtes der årligt omkring 35 ton antibiotika til behandling af mennesker i alt, heraf kun omkring 25 kg vancomycin.

En række danske undersøgelser viste, at der fandtes VRE hos næsten alle kyllinger og svin, der fik avoparcin i foderet, og bakterierne kunne dyrkes fra kød fra disse dyr, der lå til salg i fødevarebutikker. I maj 1995 indførte den danske landbrugsminister et forbud mod brug af avoparcin til danske dyr og forbuddet blev indført i resten af EU i 1997.

På daværende tidspunkt var der ingen systematisk overvågning af resistens over for vækstfremmerantibiotika hos bakterier fra produktionsdyr eller mennesker. Viden om risikoen for mennesker, der indtog fødevarer med disse bakterier var også begrænset, hvorfor DANMAP blev oprettet i 1995.

Sidenhen er mange nye resistensproblemer dukket op, og DANMAP har været med til at påpege forekomsten af disse. Dette gælder både MRSA (methicillinresistente stafylokokker), herunder husdyr-MRSA, ESBL-producerende bakterier (Extended Spectrum Beta-Lactamase) og de seneste år også CPO (Carbapenemase-producerende organismer).

Derudover er indberetningen omkring antibiotikaforbruget blandt både mennesker og dyr blevet langt mere detaljeret, hvilket også afspejles i rapporten.

DANMAP i dag

I dag er DANMAP fortsat et samarbejde imellem Statens Serum Institut og Fødevareinstituttet, DTU. Begge institutioner samarbejder desuden tæt med Sundhedsdatastyrelsen og Fødevarestyrelsen. 

Humane resistensdata og bakterier fra patientprøver indberettes fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger til Den danske mikrobiologidatabase (MiBa).

DANRES er en arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi (DSKM) for spørgsmål vedrørende antibiotikaresistens og overvågning af antibiotikaresistens i Danmark. DANRES blev oprettet i 2003 og genererer også data, der anvendes til internationale overvågningsprogrammer (fx EARS-Net).

DANMAP repræsenterer et succesrigt forbillede for andre lande, idet et sådant samarbejde mellem de nævnte institutioner er ret unikt, og fordi få andre lande kan demonstrere en så detaljeret registrering af antibiotikaforbrug og resistensforekomst.
 

DANMAP seminar

Arbejdsgruppen bag DANMAP arrangerer DANMAP-seminaret, der hvert år afholdes i den Europæiske antibiotikauge i november. I den forbindelse lanceres også en årlig antibiotikakampagne. Kampagnematerialet kan ses på hjemmesiden antibiotikaellerej.dk.

Europæisk antibiotikadag (European Antibiotic Awareness Day – EAAD) er et initiativ af European Center for Disease Control (ECDC) og Verdenssundhedsorganisationen (WHO). Dagen er iværksat for at øge den offentlige opmærksomhed om antibiotikaresistens. 

Europæiske overvågningsnetværk

Danmark deltager i det europæiske monitoreringsnetværk for antibiotikaforbrug - The European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), samt i et tilsvarende program om antibiotikaresistens - European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), som er organiseret under European Center for Disease Control (ECDC).

EARS-Net’s hjemmeside indeholder en tilgængelig database med sammenlignelige og validerede data om prævalensen af antibiotikaresistens hos de mest relevante sygdomsfremkaldende bakterier i Europa. ESAC’s hjemmeside indeholder en tilgængelig database med sammenlignelige og validerede data over antibiotikaforbruget i mange lande i Europa.

Lægemiddelstatistikregisteret

I maj 1993 blev der vedtaget en lov om etablering af et lægemiddelstatistikregister, som følge af et ønske om en offentlig drevet registrering. Registeret blev etableret med det formål at udarbejde statistikker og prisindeks samt at overvåge lægemiddelforbruget. Oplysningerne skulle indgå i de centrale sundhedsmyndigheders beslutningsgrundlag.

Registeret er forankret i Sundhedsdatastyrelsen og indeholder oplysninger om det totale salg af lægemidler i Danmark siden 1996. Registeret er unikt på verdensplan, eftersom det er det eneste af sin art om lægemiddelforbrug, der dækker et helt lands befolkning over så mange år.

Oplysningerne indberettes fra landets apoteker, sygehusapoteker (siden 1997), Statens Serum Institut og Veterinærinstituttet, Danmarks Tekniske Universitet hver måned. Siden oktober 2001 har også dagligvarebutikker, som sælger ikke-apoteksforbeholdte håndkøbslægemidler, indberettet deres månedlige salg til registeret.

Opgørelserne over forbruget af antibiotika indeholder detaljeret statistik over forbruget af antibiotika i den primære sundhedssektor (praktiserende læger og speciallæger, inkl. plejehjem) og den sekundære sundhedssektor (hospitaler og sygehuse). Statistikken viser den solgte mængde antibiotika, DDD/1.000 indbyggere/dag.

Definerede Daglige Doser (DDD)

DDD er en WHO-definition af standard dosis for hvert antibiotikum per dag (den antagne gennemsnitsdosis per døgn af et lægemiddel, der anvendes til sin hovedindikation til voksne), og som muliggør sammenligning af forbrug over tid og sted.

Anatomisk terapeutisk kemisk (ATC) klassifikation

ATC-systemet er et internationalt system til gruppering af lægemidler. Lægemidlerne inddeles i grupper efter, hvilke organsystemer de påvirker og efter deres behandlingsmæssige og kemiske egenskaber.

Klassifikationssystemet styres af WHO’s Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC-klassifikationen inddeler lægemidlerne i 5 forskellige niveauer:

Første niveau – Bogstavkode for den anatomiske gruppe.
Andet niveau – Talkode (2 ciffer) for terapeutisk hovedgruppe.
Tredje niveau – Bogstavkode for terapeutisk/farmakologisk undergruppe.
Fjerde niveau – Bogstavkode for kemisk/terapeutisk/farmakologisk undergruppe.
Femte niveau – Talkode (2 ciffer) for kemisk substans.