Vancomycin-resistente enterokokker (VRE) og vancomycin-variable enterokokker (VVE)

I de seneste år er der set en stigning i antallet af infektioner med vancomycin-resistente enterokokker (VRE). Typningsbestemmelser viser, at spredning af VRE foregår både inden for de enkelte hospitaler og hospitalerne imellem. Det vækker bekymring, at antallet af VRE stiger, idet infektioner med disse bakterier er meget vanskelige at behandle. Dertil kommer, at der også er fundet vancomycin variable enterokokker (VVE), der kun kan påvises ved molekylærbiologiske metoder, hvilket gør disse bakterier vanskeligere og mere arbejdskrævende at opspore.

Enterokokker (Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium) er en naturlig del af tarmfloraen, men kan give urinvejsinfektioner og alvorlige infektioner som hjerteklapbetændelse og andre former for infektion i blodet, især blandt ældre patienter med disponerende faktorer.

Enterokokker er medfødt resistente over for en lang række antibiotika. Vancomycin er første valg i behandling af alvorlige infektioner med antibiotikaresistente enterokokker, men både i Danmark og internationalt er der observeret en stigende forekomst af vancomycin-resistente enterokokker (VRE) (EPI-NYT 16/17/2014). Mange VRE er desuden resistente overfor ampicillin og gentamicin, hvilket efterlader få behandlingsmuligheder.

Siden 2005 har alle landets klinisk mikrobiologiske afdelinger på frivillig basis kunnet sende deres VRE-isolater til Statens Serum Institut (SSI) til bestemmelse af vancomycin-resistensgener (vanA, vanB, vanC) samt til brug for den nationale overvågning (EPI-NYT 16/17/2014). Langt de fleste af VRE-isolaterne er af typen vanA E. faecium. Typningsbestemmelser af de kliniske VRE-isolater viser, at det er flere forskellige stammer der spredes. Der er imidlertid også set spredning af de samme klontyper inden for de enkelte hospitaler samt imellem hospitalerne. Især én ny E. faecium-type kaldet ST203/CT859 har været dominerende (DANMAP-rapporterne); en stigning, der lader til at fortsætte ind i 2016 og 2017. Siden starten af 2018 har der været en stor stigning i antallet af vancomycin-variable enterokokker (VVE). Her er det særligt en bestemt type, der spredes; ST1421-CT1134. VVE er enterokokker, der kan variere i forhold til resistens overfor vancomycin. Derfor er det nødvendigt at anvende molekylærbiologiske metoder i opsporingen af disse, hvilket gør VVE vanskelige og ressourcekrævende at identificere.

Årsagen til den øgede forekomst af VRE generelt er ikke kendt, men sammenfaldende med et øget brug af vancomycin til behandling af alvorlige Clostridium difficile-infektioner, hvilket tilsvarende primært er set på Sjælland.

Langvarig og intensiveret fokus, hvis VRE skal under kontrol i Danmark

Den beskrevne spredning af VRE er bekymrende, idet der er få behandlingsmuligheder for alvorlige VRE-infektioner. Erfaringerne fra både Danmark og udlandet viser, at det kræver langvarig og intensiveret fokus, herunder screening og isolation af VRE-patienter, for at få VRE under kontrol. Dette hænger formentlig sammen med, at miljøsmitte er en væsentlig smittefaktor, samt at VRE kan bæres asymptomatisk i tarmen. Der findes ingen behandling for bærertilstand. Det er vigtigt, at der lokalt er opmærksomhed på VRE-infektioner, så videre smitte så vidt muligt undgås.

Infektionshygiejniske retningslinjer for VRE

Infektionshygiejniske retningslinjer på nationalt niveau for håndtering af multiresistente bakterier, herunder VRE, findes i publikationen Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om supplerende forholdsregler ved infektioner og bærertilstand i sundhedssektoren, afsnit 5. Implementeringen af Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning har begrænset smittespredningen af MRSA på de danske hospitaler. Derfor anbefales, at de samme principper anvendes for at nedsætte spredningen af fx VRE på de danske hospitaler. 

Ifølge Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om supplerende forholdsregler ved infektioner og bærertilstand, anbefales:

  • Patienter, der overflyttes fra udenlandsk hospital eller inden for 6 måneder har været indlagt på et hospital i udlandet, bør screenes for VRE.
  • Isolation af alle patienter med VRE på enestue med eget bad/toilet.
  • I udbrudssituationer kan kohorteisolation anvendes.
  • Personalet skal anvende handsker og overtrækskittel ved direkte patientkontakt samt udføre korrekt håndhygiejne.
  • Patienter og besøgende skal instrueres i at udføre korrekt håndhygiejne.
  • Rengøring og desinfektion udføres efter lokale retningslinjer (i Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren (2014) anbefales rengøring efterfulgt af desinfektion af kontaktpunkter med et egnet desinfektionsmiddel (70-85 % v/v ethanol) – samme anbefaling som ved MRSA).